Kiina sanoin ja kuvin 4/2007

Raportin yhteenveto

Kiinan valtioneuvoston kehitystutkimuskeskuksen projektityöryhmä:
Ge Yanfeng (tutkimusryhmän johtaja), Ding Ningning, Gong Sen, Wang Liejun, Wang Xiaoming, Shi Guang, Lei Haichao, Sun Xinying, Tang Xiaoli, Zhang Tuohong, Wei Jigang ja She Yu.

I. Suunnitelmatalouden aikana Kiinan terveydenhoitojärjestelmä oli tuottanut merkittäviä saavutuksia ja kokemuksia

1. Kiinan terveydenhuoltojärjestelmän saavutukset

Investoinnit terveydenhuoltoon, jotka olivat suunnilleen 3 % bruttokansantuotteesta, vastasivat lähes kaikkien yhteiskunnan jäsenten perusterveydenhuollon tarpeisiin suunnitelmatalouden aikana, huolimatta taloudellisen kehityksen yleisestä matalasta tasosta. Tämä saavutettiin tehokkailla institutionaalisilla järjestelyillä, ja kansanterveyden tulokset olivat hyvät. Monet kattavat kansanterveyden mittarit saavuttivat keskituloisten maiden tason. Kiina oli saavuttanut tällä alalla erinomaisia tuloksia ja jotkut kansainväliset järjestöt pitivät Kiinaa esimerkkimaana kehitysmaiden terveydenhuollon ongelmien ratkaisemisessa.

2. Suunnitelmatalouden ajan saavutusten peruskokemukset

Suunnitelmatalouden aikana Kiinan terveydenhuoltojärjestelmä kehittyi nopeasti. Kiinan kansantasavallan perustamisen jälkeen tapahtuneen yli 20-vuotisen kehityksen ja valtion tekemien investointien seurauksena luotiin suhteellisen täydellinen terveydenhuollon organisaatio, jolla oli järkevä rakenne: sairaanhoitojärjestelmä, ehkäisevän terveydenhuollon järjestelmä, terveydenhuollon järjestelmä, kuntoutusjärjestelmä sekä opetuksen ja tutkimuksen järjestelmät. Terveydenhuoltojärjestelmän painopiste oli rakentaa perustason sairaanhoitoyksiköt ja maaseudun sairaanhoitojärjestelmä. Kaupunkialueille luotiin kolmikerroksinen sairaanhoitojärjestelmä, johon kuuluivat kaupungin sairaanhoitojärjestelmä, aluesairaalaverkosto ja avohoitojärjestelmä kulkutautien ehkäisyineen. Maaseudulla toimi kolmikerroksinen sairaanhoidon, kulkutautien ehkäisyn ja terveydenhoidon verkosto, joiden keskusyksikköinä toimivat piirikuntasairaalat, maaseutukaupunkien terveyskeskukset ydinyksikköinä ja kyläklinikat perusyksikköinä. Terveydenhuollon palveluiden saatavuus parani huomattavasti.

Suunnitelmatalouden aikana eri terveydenhuoltopalveluelinten tehtävät oli asetettu selkeästi – edistää yleistä hyvinvointia ja parantaa kansanterveyttä. Voittoa tavoittelevia palveluita ei sallittu. Tehtävänasettelu oli seurausta tuon ajan hallintotavasta. Lähes kaikki terveydenhuoltoelimet olivat yhteiskunnallisessa omistuksessa, toiset suoraan ministeriöiden alaisuudessa, toiset taas kollektiivisessa omistuksessa maaseudun tai kaupunkien taloudellisten kollektiivien hallinnon alaisuudessa. Hallinto tapahtui pääasiallisesti suunnittelun kautta. Joko valtio tai maaseudun tai kaupungin taloudellinen kollektiivi takasi rahoituksen. Terveyspalveluiden tuotoilla ei ollut yhteyttä yksittäisten terveydenhuollon työntekijöiden saamaan palkkaan.

3. Järkevän tärkeysjärjestyksen asettelu

Ensinnäkin ennaltaehkäisyyn ja kansanterveystyöhön kiinnitettiin suurta huomiota. Kaikissa terveydenhuoltoon tehdyissä sijoituksissa kansanterveystyö asetettiin ensisijalle. Perustettiin kattava terveydenhuoltojärjestelmä, johon kuuluivat sairaanhoito, kulkutautien ehkäisy, äitiys- ja lastensairauksien hoito, kotoperäisten sairauksien hallinta ja rajoilla tapahtuvat terveystarkastukset sekä karanteenijärjestelmä. Terveydenhuollon eri elinten välille luotiin toimiva koordinaatiojärjestelmä. Näiden lisäksi tuloksia saavutettiin erilaisilla joukkokampanjoilla. Julkisen terveydenhoitojärjestelmän toimivuus oli ilmeinen. Tappavat tartuntataudit ja syöpäläisistä aiheutuvat sairaudet saatiin hyvin hallintaan. Kuolleisuus niin tartunta- kuin kotoperäisiinkin tauteihin väheni nopeasti.

Toiseksi, koko sairaanhoidon toiminta saatiin hallituksi ja standardisoiduksi asettamalla kansanterveystyölle yhteiset tavoitteet ja säätelemällä kustannustehokkaasti terveydenhuollon voimavarojen suuntaamista yleisiin ja usein esiintyviin sairauksiin. Sairaanhoidon teknologinen taso määriteltiin olosuhteiden mukaisesti ja länsimaisen ja perinteisen kiinalaisen lääketieteen menetelmiä käytettiin rinnakkain.

Terveydenhuollon toimenpiteiden järkevä valinta tuotti hyviä tuloksia pienillä panoksilla. Samalla terveydenhoidon voimavarojen jakautuminen eri alueiden ja ihmisryhmien välillä saatiin perustelluksi.

4. Kattava terveydenhoidon sosiaaliturvajärjestelmä

Ensinnäkin, terveydenhoidon sosiaaliturvajärjestelmä oli kehittynyt. Kaupunkien sairaanhoidon ja työterveyshuollon sosiaaliturvajärjestelmät koskivat lähes kaikkia kaupunkien työtätekeviä. Edellä mainitut sosiaaliturvajärjestelmät kattoivat myös osittain työtätekevien perheenjäsenet akuuttien sairauksien osalta. Maaseuduilla osuuskunnalliset terveydenhoitojärjestelmät kehittyivät vähitellen, kattaen parhaimpina aikoina lähes 90 % maaseudun väestöstä. Näiden kolmen terveydenhuollon sosiaaliturvajärjestelmän avulla väestön ylivoimainen enemmistö sai jonkinasteisen taloudellisen turvan sairauksien varalta.

Toiseksi, suunnitelmatalouden aikainen terveydenhuollon sosiaaliturvajärjestelmä toimi sairauskulujen turvana ja tulonsiirtona. Terveyshuollon järjestelmien henkilökunnan palkat, infrastruktuuri- ja laitteistokulut olivat valtiosta ja kollektiiveista riippuvaisia. Valtio säänteli tarkasti lääkkeitten hintoja ja jopa kokonaan korvasi joitain lääkkeitä. Näin terveydenhoitojärjestelmä tuotti palveluitaan ja jopa tulonsiirtoja. Näin monet saivat julkisia tukiaisia edes kuulumatta mihinkään terveyshuollon sosiaaliturvajärjestelmään. Tulonsiirrot sairauskuluturvajärjestelmän kautta olivat yksi terveydenhuollon sosiaaliturvajärjestelmän ja maaseudun terveydenhuoltojärjestelmän tasaisen kehityksen edellytyksistä.

Tehokas tulonsiirto terveydenhuollon sosiaaliturvajärjestelmän kautta takasi, että suurimmalla osalla väestöstä, erityisesti köyhillä väestöryhmillä, oli varaa käydä lääkärin vastaanotolla. Tämä lisäsi suuresti terveydenhuoltojärjestelmän tasapuolisuutta.

5. Suunnitelmatalouden aikaisia ongelmia

Kiinan terveydenhoitojärjestelmän kehityksessä esiintyi suunnitelmatalouden aikana myös ongelmia. Terveydenhuoltojärjestelmän nopea laajeneminen, samalla kun panostukset sen kehittämiseen olivat pienet ja erikoistumiskoulutus oli takapajuista, johti terveydenhuoltojärjestelmän yleiseen matalaan tekniseen tasoon. Epätasapaino taloudellisen ja yhteiskunnallisen kehityksen välillä johti terveydenhuoltojärjestelmän epätasaiseen kehittymiseen eri alueiden sekä maaseudun ja kaupunkien välillä. Terveydenhuollon sosiaaliturvan tasossa oli suuri kuilu maaseudun ja kaupunkien välillä. Toisinaan liian tiukka valtion suunnittelu vähensi terveydenhuoltoelinten ja niiden henkilökunnan aloitteellisuutta ja luovuutta. Lisäksi kaupunkien terveydenhuoltotyötä ja työterveyshuoltoa haittasi jatkuva potilaiden suuri lukumäärä sekä yleinen resurssien tuhlaus, kun taas maaseudun osuuskunnallisten terveydenhuoltojärjestelmän puute oli eri yksiköiden välinen huono keskinäinen avustaminen.

Yleisesti ottaen voidaan sanoa, että Kiinan terveydenhuoltojärjestelmä kehittyi paljon suunnitelmatalouden aikana, mikä sai myös kansainvälisen yhteisön tunnustusta.

6. Valtion johtava osuus

Valtion johtavan aseman vuoksi Kiina pystyi edistymään terveydenhuoltojärjestelmänsä rakentamisessa, valitsemaan toimiensa painopisteet ja hillitsemään sen kuluja. Valtio päätti sijoituksista terveydenhuoltoon. Se myös suunnitteli yhdenmukaisesti terveydenhuollon resurssien jakamisen eri terveydenhuollon alueiden ja eri ryhmien kesken. Valtio myös määräsi tarkasti eri palveluiden organisaatiomuodon ja hallinnoinnin. Tämä teki mahdolliseksi saada väestön suurelle enemmistölle minimiterveyspalvelut sekä nopeasti kohottaa kansanterveyden tasoa. Saavutukset todistavat terveydenhuoltojärjestelmän vastanneen silloisia tarpeita ja kehityksen lakeja.

II. Uudistusten ja avautumisen politiikan aikana Kiinan terveydenhuoltojärjestelmässä on tapahtunut suuria muutoksia. Yleisesti ottaen uudistus on epäonnistunut.

1. Suuria muutoksia

Terveydenhoitojärjestelmän omistusrakenne on kehittynyt yhden omistajan hallinnasta monen omistajan hallinnaksi. Julkisten laitosten organisaatio ja toiminta on muuttunut suuresti toiminta- ja hallintaoikeuksien laajenemisen seurauksena. Eri terveydenhoitoelinten suhteet ovat muuttuneet työnjaon koordinoinnista kaikinpuoliseen kilpailuun. Palvelutavoitteet ovat vaihtuneet kansanterveydestä taloudellisten tulosten saavuttamiseksi. Tämä koskee sekä ei-julkisia että julkisia terveydenhoitoelimiä ja jopa kansanterveydenhuollon elimiä.

Terveyshuollon sosiaaliturvajärjestelmän piirissä osuuskunnallinen terveydenhuoltojärjestelmä romahti lähes kaikilla alueilla maaseudun kansankommuunien purkamisen yhteydessä 1980-luvun alussa. Hallituksen ja muiden yhteiskunnallisten elinten ponnisteluista huolimatta osuustoiminnallista terveydenhoitojärjestelmää ei saatu pidetyksi kasassa, koska sillä ei enää ollut perustaa. Kaupungeissa julkinen terveydenhoitojärjestelmä ja työterveysturvajärjestelmä kohtasivat suuria ongelmia valtionyritysten uudistamistoimien sekä muiden järjestelmämuutosten seurauksena. Monien vuosien ponnistusten jälkeen yhteisrahastointiin ja yksityistilinpitoon perustuva sairausvakuutusjärjestelmä on vihdoin saatu rakennetuksi.

Hallitus on lisäksi uudistanut terveydenhoitojärjestelmän, lääketuotannon ja lääkkeiden jakelun hallinnointia. Terveydenhoidon hallinnossa ja rahoituksessa on valtion harjoittama yhdenmukainen koordinointityö vähitellen heikentynyt. Paikallishallinnolle on siirtynyt yhä enemmän vastuuta. Lääketuotanto ja lääkkeiden jakelu ovat asteittain siirtyneet kysynnän ja tarjonnan lakien päätettäviksi.

2. Kaupallistuminen ja markkinavetoisuus

Uudistus on tehnyt palvelut kaupallisuuden ja markkinoiden avulla tuotetuiksi. Pääomaa voi siirtyä terveydenhuoltopalveluiden alalle ilman markkinarajoituksia tai pääsykieltoja. Markkinatilanne ratkaisee pääasiallisesti organisaatiorakenteen ja päämäärien asettamisen. Kaikista sairaanhoidon elimistä, ja jopa kansanterveydenhoidon elimistä, on tehty erillisiä laskennallisia tulosyksiköitä ja niillä on kullakin itsenäinen hallinto. Terveydenhoitopalveluelinten paikallisorganisaatio ja -hallinto ovat muuttuneet vähitellen yrityshallinnon mallin mukaisiksi. Eri elinten, jopa eri omistusmuotojen alaisuudessa toimivien elinten, keskinäiset suhteet ovat muuttuneet kaikinpuolisen kilpailun suhteiksi. Myös terveydenhuoltopalveluiden hinnoittelu on asteittain siirtynyt markkinavoimien määrittelemäksi.

Terveyspalveluiden kysyntä on yhä suuremmassa määrin muuttunut yksityiseksi kulutukseksi. Tähän mennessä kaupunkien terveydenhoidon sosiaaliturvajärjestelmä on yltänyt koskemaan kaikkiaan 100 miljoonaa henkeä, eli alle puolta kaupunkien työtätekevästä väestöstä. Sen sijaan maaseudulla järjestelmä koskee vasta noin 10 % väestömäärästä. Lisäksi järjestelmään kuuluminen on vapaaehtoista. Maaseudun osuuskunnallisen terveydenhoitojärjestelmän uudistaminen on seurannut samanlaisia vapaaehtoisuuden periaatteita ja noudattaa samanlaisia perusperiaatteita. Kaupunkien sosiaalivakuutusjärjestelmä on muodollisesti pakollinen, mutta käytännössä ylenmääräisen tulojen ja menojen tasapainon saavuttamispyrkimysten vuoksi voi vakuutuksen takaamia palveluita saada vain vakuutusmaksun maksamisen jälkeen. (Sosiaalivakuutusjärjestelmällä pitäisi olla varoja vakuutuksen takaamien palveluiden tuottamiseen, mutta käytännössä sen menot ovat tuloja suuremmat ja siksi palvelut voi saada vain maksamalla niistä.) Käytännössä terveyspalveluiden saaminen ja niiden taso on täysin riippunut yksilöiden tai heidän perheittensä varallisuudesta. Kansanterveyspalveluiden piirissä on nähtävissä samanlainen kehitys.

3. Uudistusten tärkeimmät saavutukset

Terveyspalveluiden kaupallistumiseen ja markkinavetoisuuteen perustuvien uudistusten tärkeimmät saavutukset näkyvät seuraavilla alueilla. Terveydenhoidon alalla tapahtuneiden kilpailun lisääntymisen ja ei-valtiollisten taloudellisten voimien mukaantulon seurauksena on palveluiden tuottamiskyky yleisesti ottaen lisääntynyt. Sairaanhoitoelinten, lääkäreiden ja sairaspaikkojen lukumäärä on kasvanut suuresti suunnitelmatalouden aikoihin verrattuna. Terveydenhoitopalveluiden sisältö on vähitellen kasvanut. Teknisten laitteiden taso on yleisesti parantunut. Diagnostointi- ja hoitomuodot ovat lisääntyneet huomattavasti. Lisäksi muutokset sairaanhoitoelinten omistuspohjassa ja hallinnoinnissa sekä monella tasolla tapahtuva kilpailu ovat lisänneet sairaanhoitoelinten ja niiden henkilökunnan aloitteellisuutta ja tuoneet suurta parannusta niiden sisäiseen toimintaan.

4. Eriarvoistuminen ja heikentynyt kannattavuus

Eri sosiaaliryhmien välisessä yhdenvertaisuudessa on kasvavista tuloeroista johtuva yhä laajeneva kuilu. Yhteiskunnan joittenkin jäsenten tarpeet voidaan tyydyttää, mutta toisten (tämä koskee erityisesti suurinta osaa maaseudun asukkaista ja joitakin kaupunkien asukkaista), edes aivan perustavanlaatuisia tarpeita ei pystytä tyydyttämään. WHO:n terveydenhoidon ja rahoituksen ja jakelun eriarvoistumista arvioineessa tutkimuksessa Kiina sijoittui 188:nneksi, neljänneksi viimeiselle sijalle, 191 jäsenmaan joukossa.

Terveydenhoidon makrotason panostuksissa yhteiskunnan sijoitukset terveyteen ovat lisääntyneet runsaasti uudistusten ja avoimuuden politiikan aloittamisen jälkeen, mutta kansalaisten yleisissä terveysmittareissa ei ole tapahtunut selvää paranemista. Vuonna 2002 terveydenhoitokulut olivat 5,24 % kansantuotteesta, mutta monet terveyttä kuvaavat mittarit, erityisesti kansanterveyttä kuvaavat, ovat osoittaneet huonompia tuloksia. Jotkut tartuntataudit ja kotoperäiset taudit, jotka oli saatu hallintaan suunnitelmatalouden aikana, ovat alkaneet lisääntyä. Uusia terveysongelmia on ilmaantunut yksi toisensa jälkeen. WHO:n vuonna 2000 laatiman terveydenhoidon yleisten saavutusten arvionnissa Kiina sijoittui epätyydyttävälle 144. sijalle 191 jäsenmaan joukossa.

Tasapuolisuuden ja tehokkuuden matala taso tuovat mukanaan vakavia taloudellisia ja yhteiskunnallisia seuraamuksia. Ne vaikuttavat negatiivisesti kansanterveyteen sekä aiheuttavat monia sosiaalisia ongelmia kuten köyhyyttä, tyytymättömyyttä kansalaisten parissa ja epätasapainoa eri sosiaalisten ryhmien välillä. Ne ovat johtaneet kulutuksen vähenemiseen ja johtaneet yhden makrotalouden tärkeän tekijän, kysynnän, heikkenemiseen. Mikäli tällaiseen tilanteeseen ei puututa, vaikuttaa se talouden kehitykseen, yhteiskunnan vakauteen ja uudistusten saamaan yleiseen kannatukseen.

5. Epäonnistumisen syyt

Ensimmäinen ongelma oli terveyspalveluiden julkishyödykkeellinen luonne ja kaupallisuuteen ja markkinavoimiin perustuva palvelumuoto. Yleisestä kulutuksesta poiketen monet terveyspalvelut ovat luonteeltaan julkishyödykkeitä tai puolijulkishyödykkeitä, joiden tuottamisessa voittoon perustuvat markkinat eivät voi toimia, tai eivät voi toimia hyvin. Julkishyödykkeiden haluttomuus alistua markkinoiden alaisuudessa toimimiseen on ihmisen tahdosta riippumatonta. Tällaisten palveluiden tuottamisessa valtiolla ja vain valtiolla on määräävä asema. Mikäli toisin yritetään toimia, menee jokin vikaan. Sellaisten julkisen terveydenhoidon kriisien, kuten sarsin ja muiden ongelmien esiin nouseminen, ovat todistaneet ongelmien vakavuuden.

Toinen ongelma on terveydenhoitopalveluiden saatavuuden ja kaupallisuuteen ja markkinavoimiin perustuvan palvelumuodon välinen ristiriita. Lääkintähuollossa tarvitaan lääkintäpalveluita. Siksi terveydenhuoltojärjestelmän terveen kehityksen perusta on yleisesti tarvitun, monikerroksisen ja järkevästi rakennetun terveydenhuoltojärjestelmän rakentaminen takaamaan terveyspalveluiden saatavuus niin monelle kuin mahdollista. Kaupallisuuteen ja markkinavoimiin perustuva terveydenhuoltojärjestelmä ei voi yksinään saavuttaa tätä päämäärää, sillä erot eri ryhmien ja alueiden välisessä ostovoimassa johtavat vääjäämättömästi terveydenhoitoresurssien keskittymiseen suuremman ostovoiman alueelle. Kiinan kokemus on, että liiallisesti kaupallisuuteen ja markkinavoimiin perustuva terveydenhuoltojärjestelmä johtaa terveydenhoitopalveluiden saatavuuden vähenemiseen. Uudistusten ja avoimuuden politiikan käyttöönottamisen jälkeen sairaaloiden ja korkeatasoisempien terveydenhoitovälineiden keskittymisen aste suuriin kaupunkeihin on yltänyt kehittyneiden länsimaiden tasolle samalla, kun laaja maaseutu on palannut tilanteeseen, jossa sekä sairaaloista että lääkkeistä on niukkuutta.

Kolmas ongelma on ristiriita terveydenhuollon makrotason päämäärien sekä kaupallisuuteen ja markkinavoimiin perustuvan palvelumuodon välillä. Yhteiskunnalle terveydenhoitojärjestelmän kehityksen järkevä tavoite on saavuttaa mahdollisimman hyvät terveystulokset mahdollisimman pienillä terveydenhoidon panostuksilla. Tämän päämäärän saavuttamiseksi erityisesti sellaisten kehitysmaiden kuten Kiinan, joilla on riittämättömästi taloudellisia voimavaroja, on erityisen tärkeä valita toimenpiteet, jotka pienillä panostuksilla ja tarkoituksenmukaista teknologiaa käyttäen tuottavat hyviä terveydenhoidollisia tuloksia. Toimenpiteitä ja soveltuvaa teknologiaa valittaessa on otettava huomioon monia tulokseen vaikuttavia tekijöitä, kuten tiedonsaannin epätasapaino, terveyspalveluelinten ja niiden lääkintähenkilökunnan käyttäytyminen eri olosuhteissa, mikä lopputuloksen kannalta voi olla ratkaiseva tekijä. Sen vuoksi on pystyttävä luomaan sopiva järjestelmä, jotta terveyspalveluelimet ja niiden lääkintähenkilökunta valitsisivat matalien kustannusten ja suurempien terveydellisten tulosten periaatteen. Kaupallisuuteen ja markkinavoimiin perustuva terveydenhuoltojärjestelmä ei voi yksinään saavuttaa tätä päämäärää. Kaupallisuuteen ja markkinavoimiin perustuvan terveydenhuoltojärjestelmän alaisuudessa vallitsee edellä mainittujen päämäärien sekä terveyspalveluelimien ja niiden lääkintähenkilökunnan henkilökohtaiseen etuun pyrkimisen välillä ilmeinen ristiriita. Mikäli terveyspalveluelimet ja niiden lääkintähenkilökunta pyrkivät vain saavuttamaan henkilökohtaista etua, erkaantuvat ne terveydenhoidon yleiselle kehitykselle asetetuista tavoitteista. Tästä ristiriidasta voi kehittyä vakava sellaisissa olosuhteissa, jotka vallitsevat Kiinassa. Se voi näkyä esimerkiksi ehkäisevän terveydenhoidon aliarvostamisena lääkintätoimenpiteisiin nähden, yleisten sairauksien hoidon ja sopivan teknologian aliarvostamisena suhteessa korkeaan ja uuteen teknologiaan. Huomion paneminen ehkäisevään terveydenhoitoon, sopivaan teknologiaan sekä yleisten sairauksien hoitoon tuottavat parempia terveydellisiä tuloksia, mutta eivät tuota terveyspalveluelimille ja niiden lääkintähenkilökunnalle henkilökohtaista taloudellista tulosta. On syytä huomauttaa, että jotkut terveyspalveluelimet ovat jopa tuottaneet ylimääräisiä palveluita henkilökohtaisen etunsa vuoksi uhraten potilaittensa terveyden. Tämän ristiriidan vuoksi Kiinassa toimeenpantujen uudistusten politiikan aikana terveyspalveluiden hinta on kohonnut ja panostukset terveydenhoitoon ovat lisääntyneet samalla kun yleinen terveydentila ei ole samassa tahdissa parantunut.

Neljäs ongelma on ristiriita yksityisten henkilöiden terveysriskien ja taloudellisten voimavarojen välillä. Eri yhteiskunnallisten ryhmien jäsenillä on erilaiset terveysriskit ja niiden hoitamiseen tarvittavat terveyspalvelut samalla kun heidän ja heidän perheittensä taloudellisten voimavarojen välillä on suuri eroavuus. Sen vuoksi yhteiskunnan jäsenten valtaosan minimiterveyspalvelutarpeita ei voida saavuttaa, mikäli niiden rahoitus nojaa pelkästään heidän ja heidän perheenjäsentensä taloudelliseen voimavaraan. Mikäli perustavanlaatuisia oikeuksia terveyspalveluihin ei voida taata, vaikuttaa se vakavasti yhteiskunnalliseen tasapuolisuuteen ja tuo mukanaan muita sosiaalisia ja taloudellisia seuraamuksia. Sen vuoksi on tärkeää rakentaa laajasti kattava terveydenhoidon sosiaaliturvajärjestelmä ja ottaa käyttöön keskinäinen riskienhallintajärjestelmä. Kaupunkien ja maaseudun terveydenhuoltojärjestelmien kehityksen ongelmien takia voi Kiinan olosuhteissa pelkästään yksityiseen kulutukseen perustuva terveyspalveluiden tuotanto johtaa vakaviin ongelmiin ja seurauksiin.

On tosiasia, ettei kaupallisuuteen ja markkinavoimiin perustuva lähestymistapa vastaa terveydenhoitojärjestelmän kehityksen vaatimuksia ja lainalaisuuksia; tämä on sekä teoreettisesti että käytännöllisesti tullut todistetuksi kautta maailman. Ne ongelmat, jotka ovat nousseet esiin uudistusten ja avoimuuden politiikan kaudella terveydenhoitojärjestelmän uudistuksessa, osoittavat Kiinan valinneen väärän tien ja tämä suuntaus on korjattava.

6. Syyt väärään lähestymistapaan

Ensimmäinen syy on siinä, että liian suurta painoa on pantu taloudelliseen kasvuun valittaessa uudistusten ja kehityksen muotoja samalla kun yhteiskunnallisen järjestelmän, ja sen muassa terveydenhuollon, kehitys ei ole saanut asianmukaista huomiota. Taloudellisen järjestelmän uudistamisen jälkeen järjestelmän perusteet ovat muuttuneet ja siitä on aiheutunut vakavia seuraamuksia ennen kaikkea terveydenhuollon sosiaaliturvajärjestelmälle. Sosiaaliturvan laajuus on huomattavasti supistunut. Näiden tosiasioiden takia ei mitään selkeää järjestelmänmuutosta tai kehityssuunnitelmaa ole pitkän ajanjakson kuluessa pystytty muotoilemaan, vaan tosiasiat on vain passiivisesti hyväksytty ja vain vähäisiin toimenpiteisiin on tartuttu. Sen jälkeen kun terveydenhoitojärjestelmän uudistus on nostettu asialistalle, on uudistusten päämääristä poikettu palvellen muita järjestelmän uudistustarpeita, ja terveydenhoitojärjestelmän uudistusta on pidetty vain politiikan työvälineenä. Perustavanlaatuinen päämäärä, perusterveydenhoidon oikeuksien arvostaminen, on jätetty vaille huomiota.

Toinen syy on ymmärryksen puute terveydenhoitojärjestelmän luonteesta. Terveyspalvelun laitoksia pidettiin tavallisina yrityksinä ja ylenmääräistä painoa asetettiin markkinataloudelliseen uudistustiehen. Kun suunnitelmatalouden järjestelmä purettiin, jätettiin terveydenhuollon laitokset, jotka aikaisemmin olivat nojanneet valtion määrärahoihin, riippuvaisiksi pääosin terveyspalvelutuloista ja tasapainottamaan itse menonsa ja tulonsa. Valinta oli perustaltaan oikea, mutta valtio luopui vastuustaan ja kehotti terveyspalvelulaitoksia vastaamaan voitoistaan ja tappioistaan kannustamalla niitä ansaitsemaan rahaa. Siten terveyspalvelulaitokset luopuivat tehtävästään palvella yhteiskuntaa. Yhteys sairaaloiden ja yhteiskunnan välillä samoin kuin lääkintähenkilökunnan ja potilaiden välillä muuttui epätasapainoiseksi. Kun lääkintäinstituutioita kannustettiin hankkimaan taloudellista voittoa, yhteiskunnan ja potilaiden etuja vahingoitettiin. Terveydenhuollon rahoituksessa ja palveluiden jakamisessa ristiriita yksilöllisten terveysriskien ja vastaavien taloudellisten voimavarojen välillä jätettiin vaille huomiota, samoin riskin jakaminen ja yhteinen varojenkeruu. Näin toimittiin terveydenhoitotyön vaatimusten ja sen kehityksen yleisten lakien vastaisesti. Lisäksi oli ilmiselvä virhe pitää lääketeollisuutta tavallisena yritystoimintana ja luopua riittävästä ohjauksesta ja sääntelystä.

Kolmas syy oli muiden järjestelmien uudistusten liian suuri vaikutus terveydenhoitojärjestelmän kehitykseen, erityisen paljon vaikutti valtion varoja koskevan järjestelmän uudistus. Sen jälkeen kun vuonna 1980 keskushallinnon ja paikallishallinnon varat ja kulut erotettiin toisistaan ja kumpikin pantiin vastaamaan itse sekä tuloistaan että menoistaan, siirtyi vastuu terveydenhoitojärjestelmän rahoituksesta paikallishallinnolle. Alueelliset erot taloudellisessa kehityksessä johtivat suuriin eroavuuksiin paikallisissa rahoitusmahdollisuuksissa ja monilta takapajuisilta alueilta puuttuivat perustavanlaatuiset mahdollisuudet kehittää terveydenhoitopalveluja. Ulospääsyteiksi niille tarjottiin virheellisiä uudistumisen ja kehityksen menetelmiä. 1990-luvulla tapahtuneen verotusjärjestelmäuudistuksen jälkeen keskushallinnon rahoitustilanne parani huomattavasti, mutta tehokasta varojensiirtojärjestelmää ei luotu. Terveydenhoitojärjestelmän hallinnon segmentoituminen johti lisäksi koordinoimattomiin ja epäyhtenäisiin päämääriin ja uudistusten johtamiseen.

Neljäs syy on omaa etuaan tavoittelevien ryhmien vaikutus. Samalla kun terveydenhoitojärjestelmän kehitys syöksyi osittaisuuden (puolueellisuuden) ja tehottomuuden kurimukseen, kehittyi luonnollisesti myös omaa etuaan ajavia eturyhmiä. Markkinatalouteen perustuva terveydenhoitojärjestelmän uudistus synnytti omaa etuaan tavoittelevia terveyspalvelun elimiä, ammatinharjoittajia sekä parempaa terveydenhoidon sosiaaliturvaa nauttivia yhteiskuntaryhmiä. Tiedonsaannin epätasapaino, erot neuvottelukyvyssä ja järjestelmän puutteet estivät uudistuksen suunnan saavuttamisen. Omaa etuaan ajavien intressiryhmien vaikutusta uudistuksen suuntaan ei tulisi aliarvioida. Kaikki nämä seikat vinouttivat asteittain terveydenhoitojärjestelmän uudistusten kehitystä.

III Jotkut uudistuksen puitteet ja toimenpiteet ovat ristiriidassa terveyspalveluiden kehittämisen perussääntöjen ja vaatimusten kanssa ja siksi uudistusten on vaikea menestyä

1. Uudistusten puitteita harkittava uudelleen

Kiinan terveydenhuoltojärjestelmän uudistamisen ongelmat ja seuraukset ovat herättäneet suurta huolta yhteiskunnassa. Terveydenhuoltojärjestelmän uudistusten edistyminen on pantu merkille kaikissa yhteiskuntapiireissä. Uudistuksia useilla muilla aloilla on viety eteenpäin. On selvää, että on kohdattava ongelmat ja katsottava todellisuutta rehellisesti, jotta uudistuksia pystyttäisiin viemään eteenpäin. Mutta on toinen kysymys, voidaanko niissä edistyä ja saada aikaan hyviä tuloksia. Yleisesti on todettava, että uudistusten toimenpiteet ja käytäntö tulee ottaa uudelleenharkintaan.

2. Kansanterveyden uudistuksissa ei osuttu naulan kantaan

Sars-epidemian tultua julki useat valtionelimet alkoivat kiinnittää huomiota kansanterveysjärjestelmän uudistuksiin. Nykyisin sovellettava politiikka keskittyy kahteen kohtaan, toinen on valtionrahoituksen lisääminen ja toinen hälytyspalveluiden kehittämisen painottaminen. Uudistus- ja kehitysajatus on jonkin verran virheellinen.

Valtionrahoituksen vähyys on tärkeä ongelmia luova tekijä kansanterveystyössä, mutta se ei ole ainoa. Rahoituksen vähyyden lisäksi muita vakavia ongelmia ovat sairaanhoitojärjestelmän ja kansanterveysjärjestelmän erottaminen toisistaan, kansanterveystyön organisaation segmentoituminen, puutteet ja poikkeamat sovituista säännöistä kansanterveyselinten organisaatiossa ja hallinnossa. Pelkkä rahoituksen lisääminen ilman laajempia uudistustoimenpiteitä ei varmasti takaa kansanterveystyön vakaata kehitystä. Itse asiassa rahoituksenkin pitäisi olla riippuvainen järjestelmän parannuksista, erityisesti valtionelinten välisestä vastuun ja rahoituksen jakamisen mekanismeista. Muussa tapauksessa rahoituksen lisääminen ei takaa vakaata kansanterveyden tavoitteiden saavuttamista.

Hälytyspalveluita on kehitettävä kansanterveyden alalla, mutta järjestelmä ei voi muodostua vain hälytyssairaanhoitopalveluista, jotka koostuvat eri tason taudinehkäisykeskuksista, epidemiantorjuntakeskuksista ja erikoistuneista tartuntatautisairaaloista. Heikkoudet, jotka sars-epidemian leviäminen paljasti, eivät koskeneet vain hälytyspalveluita, vaan koko terveydenhoidon järjestelmää ja normaalia terveydenhoitoa. Ilman normaalin terveydenhoidon järjestelmää pelkkään hälytysjärjestelmään luottamalla ei tartuntatauteja huomattaisi ajoissa eikä pystyttäisi pelastamaan suuria määriä sairastuneita potilaita. Sitä paitsi kansanterveystyö ei pelkästään ehkäise epidemioita, vaan ehkäisee myös työperäisiä sairauksia, antaa terveysvalistusta, äitiys- ja lastensairauksien hoidon ja ympäristöterveyspalveluita. Tarttuvien tautien lisäksi on kansanterveyden alalla muitakin vakavia ongelmia, jotka vaativat monipuolista hoitoa. Epidemioiden ehkäisyn lisäksi ei mitään muitakaan edellä mainituista kansanterveyden aloista saa jättää vaille huomiota. Ulospääsyä edellä mainituista ongelmista ei voi erottaa normaalista terveydenhoidosta. Ei ole järkevää kiertää virheitä normaalissa terveydenhoidossa painottamalla hätäpalveluita silloin, kun jollakin erityisalalla kerääntyy erityisongelmia.

3. Joillakin alueilla on suurta halua kaupallistaa ja yksityistää kaikki sairaanhoidon elimet. Pääsyä sairaanhoitoon ei voida turvata elvyttämällä suuria sairaaloita, jos samalla vähennetään kontrollia pienemmistä

Siitä huolimatta että kaupallisuuteen ja markkinavoimiin painottuvat uudistukset terveydenhuoltojärjestelmässä ovat aiheuttaneet vakavia seuraamuksia, ovat monet akateemiset henkilöt haluttomia ottamaan kokemuksista oppia. Julkisessa keskustelussa huomio keskittyy myös terveydenhuoltojärjestelmän kaupallistamiseen ja markkinavoimille alistamiseen. Monet toteutetut uudistukset, erityisesti monien paikallishallintoelinten toimeenpanemat, jatkavat kaupallistamista ja markkinavoimille alistamista. Kilpailua on lisätty, hintasäännöstelyä on purettu ja yrityshallinnon menetelmiä sovellettu terveyspalveluelinten toimintaan. Lisäksi monet paikallishallintoelimet ovat kritiikittömästi ottaneet käyttöön valtionyritysuudistuksessa käytettyjä keinoja terveyspalveluelinten uudistamisessa, kuten osakejärjestelyt sekä yhtenäismyynnin yhdistettynä toimilupapohjaiseen toimintaan. Mikäli tällaisia uudistuksia suoritetaan, tulevat tulokset olemaan tuhoisia.

Edellä mainitut seuraamukset johtuivat yksinkertaisesta ja houkuttelevasta ajatuskuviosta: terveyspalveluelinten tehokkuutta voidaan parantaa ja kuluja pienentää työntämällä terveyspalveluelimet markkinoille ja panemalla ne kilpailemaan keskenään. Ajatusrakennelma jatkuu päättelemällä, että valtion terveyspalvelut ja terveydenhoidon sosiaaliturvan vastuu voidaan saavuttaa valtiontukien ja valtion suorittamien palveluiden oston avulla. Ajatusrakennelma päättelee, että sillä tavoin valtion taakkaa terveydenhoitokuluissa voidaan suuresti lieventää. Tämä ajatusmalli saattaa vaikuttaa järkevältä, mutta ei toimi käytännössä. Mikäli terveydenhoitoelimet alistetaan täysin markkinavoimille, ei terveyspalveluiden erkautumista suunnitelmista ja palveluiden päämääristä voida estää. Useiden maiden kokemus todistaa, että kilpailu ei takaa terveydenhoitopalveluiden hinnan laskemista. Sen vuoksi valtiontukien ja valtion suorittamien palveluiden oston avulla ei pystytä takaamaan terveydenhoitojärjestelmän tervettä kehitystä eikä vähentämään valtion taloudellista taakkaa. Lisäksi terveyspalveluiden heikentyessä joutuu valtio ankaran kritiikin kohteeksi.

Valtionhallinnon asianomaiset osastot eivät kannustaneet asettamaan terveyspalveluelimiä kaikinpuoliseen kaupallistamiseen ja markkinavoimille alistamiseen, vaan painottivat eriasteisia uudistuksia eri aloilla. Tärkeintä on jakaa terveydenhoitopalveluelimet kahteen eri luokkaan. Toiset niistä ovat vapaita rajoituksista ja määritelty voittoa tavoitteleviksi, niiden organisaatio ja hallinto tapahtuu samalla tavoin kuin yrityksissä. Toiset ovat vuorostaan voittoa tavoittelemattomia ja ne pyrkivät täyttämään hyvinvointitavoitteet, valtio jatkaa niiden taloudellista tukemista. Kiinan kansallisen (taloudellisen) tilanteen mukaisesti ja yleistä kansainvälistä käytäntöä seuraten on järkevää uudistaa terveyspalveluelimet eri luokkien mukaisesti ja kehittää niistä erilaisia palveluita jakavia elimiä. Entä mihin tulisi kiinnittää päähuomio ja mihin vähäisempi huomio? Päähuomio uudistuksissa on pantu suurten sairaaloiden elvyttämiseen ja pienten sairaaloiden kontrollin vähentämiseen. Tässä toimitaan väärin. Terveydenhoitojärjestelmää rakennettaessa on etusija annettava perusterveydenhoidon varmistamiselle ja kehittämiselle, eikä suurten ja monipuolisten C-tason yläpuolella olevien sairaaloiden kehittämiseen. Täten varmistetaan terveyspalveluiden saanti ja parannetaan terveyspalveluihin tehtyjen sijoitusten makrotason tehokuutta. Siksi järkevä uudistuslinja on painottaa pienten sairaaloiden elvyttämistä ja vähentää kontrollia suurissa sairaaloissa.

Yksi tutkittava ja analysoitava kysymys on voittoa tuottamattomien elinten organisaatio- ja hallintotapa. Voittoa tuottamattomia elimiä pidetään hyvin arvostettuina nykyisten uudistusajatusten parissa. Kiinalla ei kuitenkaan ole minkäänlaista perinnettä tai kokemuksia siitä, miten voittoa tuottamattomia elimiä tulisi kehittää eikä niitä koskien ole juurikaan olemassa lakeja tai säädöksiä. Voittoa tuottamattomilla elimillä on myös omat heikkoutensa. On melko harvinaista antaa voittoa tuottamattomien elinten kantaa päävastuu jonkinlaisesta julkisesta palvelusta.

4. Kaupunkien sairausvakuutusjärjestelmän heikkouksia

Kaupunkien sairausvakuutusjärjestelmän rakentamista varten ei ole olemassa minkäänlaisia uusia uudistussuunnitelmia. Painopiste järjestelmän luomisessa on yhteisrahastointiin ja yksityistilinpitoon perustuvan sairausvakuutusjärjestelmän käyttöönottamisessa. Ongelmana on se, että sairausvakuutusjärjestelmässä itsessään on selviä heikkouksia, minkä vuoksi tulevaisuus ei näytä lupaavalta.

Ensimmäinen ongelma on henkilökohtaisesti karttuvien tilien käyttäminen, mikä ei sovi yhteen sairausvakuutusjärjestelmän perusperiaatteisiin. Toisaalta sairausvakuutus nojaa keskinäiseen turvaan. Henkilökohtaisten tilien käyttöönotto vähentää keskinäisen turvan merkitystä vakuutuksessa. Terveyspalveluita voidaan tarvita milloin tahansa eikä voida ajatella, että varat kerätään ensin ja terveyspalvelut kulutetaan vasta sen jälkeen. Henkilökohtaisesti karttuvien tilien olemassaolo rikkoo terveyspalveluiden kulutuksen lakia. Kansainvälisesti vain Singaporessa on käytössä henkilökohtaisesti karttuvat tilit sairausvakuutuksen piirissä. Singaporessa käytetyssä järjestelmässä henkilökohtaisesti karttuvien tilien käyttö eroaa lisäksi huomattavasti siitä, miten niiden halutaan toimivan Kiinaan suunnitellussa järjestelmässä. Henkilökohtaisesti karttuvia tilejä käytetään singaporelaisessa mallissa omakustannusosan kattamiseen sairaalahoidossa. Kiinalaisessa mallissa myös avohoidon kulut otetaan henkilökohtaiselta tililtä. Itse asiassa kiinalainen malli siirtää perusterveydenhoidon ongelmat yksilöiden kannettaviksi. Ajatus yhteisrahaston käyttämisestä vakavampien sairauksien hoidossa ja omakustannuksen käytön vähäisempien sairauksien hoidossa on vastakkainen ajatukselle ennaltaehkäisyn asettamiselle etusijalle.

Toinen ongelma liittyy siihen, että nykyisen järjestelmän kohteena ovat vain työtätekevät ja valikoidut eläkeläiset. Järjestelmän ulkopuolelle jäävät lapset, suuri osa vanhemmasta väestöstä sekä jotkut työttömät. Tällä on kaksi seurausta, ensinnäkin väestön suuren osan terveydenhoidon tarpeet on vaikea saada tällä järjestelmällä turvatuiksi, mikä aiheuttaa negatiivisia taloudellisia ja sosiaalisia seurauksia. Toinen seuraus on, että toiset kuuluisivat sairausvakuutusjärjestelmään ja toiset eivät. Järjestelmään kuulumattomat pyrkisivät varmasti kaikin keinoin kuluttamaan järjestelmän terveydenhoidon resursseja.

Kolmas ongelma on se, että olemassa oleva sairausvakuutusjärjestelmä ja muut toimet eivät estä terveydenhoitopalveluiden toimittajia laskemasta terveydenhoidon kuluja karkaamista käsistä. Sairausvakuutuksen käytön ongelma on siinä, miten pystytään säilyttämään tasapaino rahoituksen ja kulujen välillä. Tärkein tekijä on korostaa maksun ja hoidon riippuvuutta toisistaan. Sairausvakuutusturvaa ei voi saada ilman vakuutusmaksujen ajallaan tapahtuvaa suorittamista. Sairausvakuutuksesta on tosiasiassa kehittynytkin rikkaiden ja maksukykyisten ihmisten vapaaehtoinen terveysklubi. Eräs keino on ottaa käyttöön erilaiset henkilökohtaiset maksut, kuten minimimaksut ja maksukatto. Näin jokainen, joka astuu vakuutusjärjestelmän piiriin, saa myös tyydyttävän turvan.

Nykyisin käytössä olevan sairausvakuutusjärjestelmän rahastointitaso on liian matala turvaamaan laajempaa terveydenhoidon riskien kattamista. Sairausvakuutukseen kuuluvien ryhmien vakuutusturva on erilainen, mikä vaikuttaa järjestelmän puolueettomuuteen.

Käytännön kokemusten kautta olemme oppineet tuntemaan kaupunkien sairausvakuutusjärjestelmän monet ongelmat, jotka vaikuttavat suuresti sen etenemiseen ja toimintaan. Järjestelmän toimeenpaneminen tulevaisuudessa on epävarmaa.

5. Uuden maaseudun osuuskunnallisen terveydenhoitojärjestelmän puutteita

Maaseudun terveydenhoitojärjestelmä rapautui nopeasti eivätkä vuoden 2003 jälkeen toimeenpannut yritykset perinteisen osuuskunnallisen terveydenhoitojärjestelmän vahvistamiseksi onnistuneet. Asianomaiset valtionelimet ehdottivat uuden osuustoiminnallisen terveydenhoitojärjestelmän pystyttämistä ja korostivat valtion velvollisuutta sijoittaa siihen varoja. Ehdotus oli hyvä. Ongelmat piilevät järjestelmän rakenteen ilmeisissä virheissä ja siinä, voiko järjestelmä taata laajan maaseudun asukkaiden perusterveydenhoidon.

Ensimmäinen ongelma on se, että järjestelmä on vapaaehtoinen ja siihen osallistuvien on maksettava vuosittainen osallistumismaksu. Tämä asettaa hintakynnyksen, mikä estää kaikkein köyhimpiä saamasta sairausvakuutusta, koska heillä ei ole varaa maksaa osallistumismaksua.

Nimenomaan kaikkein köyhimmäthän tarvitsisivat kaikkein eniten apua. Tämä on vastoin sitä periaatetta, jonka mukaan järkevän terveydenhoidon sosiaaliturvajärjestelmän tulisi painottua taloudellisesti heikossa asemassa olevien ryhmien suojeluun. Tämän lisäksi vapaaehtoisuudesta seuraa järjestelmään kuuluvien ja sen ulkopuolelle jäävien ryhmien muodostuminen. On vaikea estää järjestelmän ulkopuolelle jääviä kuluttamasta järjestelmän sisäisiä voimavaroja.

Toinen ongelma liittyy valtion tuen ja vapaaehtoisuuden yhdistämiseen. Vapaaehtoisuus jättää järjestelmän ulkopuolelle taloudellisesti kaikkein heikoimmassa asemassa olevat. Järjestelmään liittyvät ovat suhteellisesti varakkaampia ryhmiä. Näin valtion tuista muodostuu tulonsiirto, joka lisää eriarvoisuutta ja rikkoo periaatetta suunnata tulonsiirrot juuri köyhimmille ryhmille ja vähentää eriarvoisuutta.

Kolmas ongelma on se, että painopiste on asetettu vakavien sairauksien ehkäisemiseen. Painopisteen asettaminen vakaviin sairauksiin tarkoittaa väestön suurimman osan perustarpeiden suojeluvelvollisuudesta luopumista ja tuottaa huonon tuloksen tehdyille panostukselle. Maaseutualueiden kokemus osoittaa, että tavalliset ja usein toistuvat sairaudet, eivätkä vakavat sairaudet, ovat maaseudun asukkaiden terveyden uhka. Monet vakavat sairaudet ovat seurausta rahanpuutteen vuoksi hoitamatta jääneistä vähäisemmistä vaivoista. Kokemus osoittaa, että panostaminen tavallisten ja usein esiintyvien sairauksien hoitoon tuottaa paremman tuloksen yleisessä terveystilanteen kehityksessä kuin panostaminen vakavien sairauksien hoitoon.

Neljäs ongelma on se, että on pantu liikaa painoa kysyntäpuolen hillitsemiseen, sillä ei voida olettaa, että maaseudun osuustoiminnallinen terveydenhoitojärjestelmä pystyisi toteuttamaan yhtä aikaa terveydenhoitojärjestelmän uudistuksen, joka olisi kaupunkien sairausvakuutusjärjestelmän kaltainen. Järjestelmille on yhteistä monet piirteet kaupunkien palkansaajien vakuutuksen kanssa: muun muassa minimimaksu, maksukatto ja takaisinmaksu määräsuhteen mukaisesti. Nämä käytännöt helpottavat säilyttämään rahoitustasapainon, mutta ovat liian rasittavia potilaille. Erityisesti liian suuri omavastuuosuus vaikeuttaa varmasti vakuutuksen piiriin hakeutumista.

Viides ongelma on hallintokapasiteetin vähyys ja hallintokulut. Uusi maaseudun osuuskunnallinen terveydenhoitojärjestelmä määrittelee organisaation piirikunnittain ja vaatii keskitettyä tilintarkastusta sekä maksujen palautusta. Rahastointiaste näyttää olevan alhainen. Kiinassa kuitenkin useimmissa piirikunnissa asuu satojatuhansia asukkaita ja maaseudun asukkaat asuvat hajallaan. Piirikuntahallitusten organisaatiokykyä ja hallintokulujen suuruutta tarvitsee vielä tutkia lisää.

6. Uudistuskäytäntöjä tutkittava lisää

Viime vuosina tapahtunut terveydenhoitojärjestelmän uudistus koski lisäksi joitakin asioita, joista on syytä keskustella enemmän.

Yksi niistä on lääkejärjestelmä. Vastoin yleisiä oletuksia tavallisella kuluttajalla on vain vähän tietoja lääkkeiden valinnasta ja he joutuvat turvautumaan asiassa lääkärin apuun. Avainasia on standardisoida ja rajoittaa sairaaloiden sekä lääkäreiden toimintaa järkevän lääkkeiden käytön ja lääkkeiden hinnan varmistamiseksi. Kansainvälinen kokemus todistaa, että kahteen seikkaan tulisi panna pääpaino. Ensimmäinen on kontrolloida tarkasti tuotantolisenssejä, laatustandardeja, käytön laajuutta ja hinnoittelua valtion toimenpiteillä. Toinen on erottaa täydellisesti sairaaloiden ja lääkäreiden tulot lääkkeiden kulutuksesta. Kiinan terveydenhoidon uudistuksia toteutetaan juuri toisin päin. Valtio menettää asteittain kontrollinsa lääketuotannon lisensseihin, laadunvalvontaan ja lääkkeiden käytön laajuuteen. Lääkkeiden hinnoittelu, niiden tuotanto ja jakelu ovat jatkuvasti laajemmin kilpailun piirissä. Samaan aikaa yhteys sairaaloiden sekä lääkäreiden tulojen ja lääkekulutuksen välillä kasvaa. Tästä seuraa, että sairaalat ja lääkärit valitsevat ja käyttävät lääkkeitä maksimoidakseen omia tulojaan. Sellaisia ongelmia kuten lääkemarkkinoiden kontrollin huonontuminen, säätelemättömien lääkkeiden hinnoittelun karkaaminen käsistä, huonolaatuisten lääkkeiden ilmestyminen korkealaatuisten lääkkeiden tilalle, epäilyttävien ja väärennettyjen lääkkeiden tulva sekä lääkkeiden väärinkäyttö paljastuu yhä useammin ja yhä vakavammissa muodoissa. Yksi selvä tulevien vuosien uudistustoimenpide on lääkkeiden keskitetty tarjonta lääkärin ja apteekkarin kauppasuhteen katkaisemiseksi. Tähän ongelmaan puuttumista haittaa se, että lääkkeiden jakelu on vain yksi puoli ongelmasta. Pelkästään jakelujärjestelmää uudistamalla lääkkeiden käytön ja hinnoittelun ongelmia ei pystytä ratkaisemaan. Näkyvämpi ongelma on se, että sairaaloista on tehty tarjonnan ja kaupan yksikkö. Tulosyksikkönä sairaalat ja lääkärit pyrkivät maksimoimaan voittonsa. Niihin liittyviä ongelmia on vaikea ratkaista. Kokemus on osoittanut, että tämänkaltainen uudistus lääkejärjestelmässä ei tuota toivottuja tuloksia.

Toinen lisäpohtimista vaativa asia on terveystukijärjestelmän rakentamisen ongelmat. Viime vuosina ovat taloudellisesti vaikeassa asemassa olevien ongelmat herättäneet lisääntyvää huomiota. Jotkut yksiköt ovat alkaneet tutkia mahdollisuutta rakentaa terveystukijärjestelmää kaikkein huonoimmassa asemassa oleville. Päämäärät ovat hyviä. Ongelmat piilevät kuitenkin siinä, että kaikkein vaikeimmassa asemassa olevien terveystukijärjestelmä pitäisi rakentaa yhdessä yleisen terveydenhoidon sosiaaliturvajärjestelmän kanssa. On vaikea saavuttaa hyviä tuloksia, mikäli keskitytään vain terveystukijärjestelmän rakentamiseen. Yksi syy tähän on siinä, että mikäli väestön valtaenemmistö ei nauti järjestelmällistä terveydenhoidon sosiaaliturvaa, sen turvaaminen vain joillekin kaikkein huonoimmassa asemassa oleville syö väistämättä olemassa olevia resursseja. Toinen syy on vaikeasti vältettävät köyhyysloukut ja ristiriidat eri väestöryhmien välillä. Kun terveystukea annetaan kaikkein köyhimmässä asemassa oleville, siirtyvät köyhyysrajan tuntumassa olevat rajan huonommalle puolelle ja vetoavat tuen saamisen puolesta. Näin tuen laajuus pyrkii jatkuvasti laajenemaan, kunnes järjestelmän sietokyky murtuu. Ristiriitoja ja konflikteja eri ryhmien välillä on mahdotonta välttää.

IV Peruskysymykset terveysjärjestelmän tulevan uudistamisen aikana

1. Päämäärät asettava Kiinan olosuhteiden mukaan

Terveydenhoitojärjestelmän kehittyessä, varsinkin kehitysmaissa kuten Kiinassa, vaikeasti vältettävissä oleva perusristiriita on rajoittamaton terveyspalveluiden kysyntä ja rajalliset yhteiskunnan tarjoamat terveyspalvelut. Tämän pohjalta keskeisin periaatteellinen kysymys on, miten jakaa rajalliset terveydenhoidon resurssit yhteiskunnan jäsenille ja erilaisiin terveydellisiin tarpeisiin. Yksinkertaistaen: keille luodaan terveydenhoidon sosiaalivakuutus ja mitä se koskee.

Edellä esitettyyn kysymykseen on kolme vaihtoehtoa: ensinnä, vastata joidenkin yhteiskunnan jäsenten kaikkiin tai lähes kaikkiin tarpeisiin. Toiseksi, vastata yhteiskunnan kaikkien jäsenten ajankohtaisiin tarpeisiin tasapuolisella ja rajallisella sosiaalivakuutuksella. Kolmanneksi, turvata yhteiskunnan kaikkien jäsenten perusterveydenhoito, jolloin tyydytetään yhteiskunnan useampien jäsenten useammat terveydenhoidon tarpeet.

Ensimmäisen vaihtoehdon hyvä puoli on helppo toimeenpantavuus. Mikäli terveydenhoidon tarpeita pidetään yksityisinä kulutushyödykkeinä, niiden myyminen ja tuottaminen voidaan toteuttaa kaupalliselta pohjalta. Tämän vaihtoehdon varjopuoli on, että se on puolueellinen. Terveydenhoidollisen panostuksen makrotason tehokkuus jää hyvin alhaiseksi. Kiinassa viime vuosina toteutettujen terveydenhoidon uudistusten seuraukset ja käytäntö todistavat väitteen oikeaksi. Niinpä tästä vaihtoehdosta on luovuttava täysin.

Toisen vaihtoehdon hyvä puoli on, että se takaa puolueettomuuden ja terveydellisen panostuksen hyvän tehokkuuden. Tärkein haittapuoli on vaikea hallinnointi ja käytäntöön pano. Niinpä tämäkään vaihtoehto ei sovi Kiinan olosuhteisiin.

Järkeenkäypä vaihtoehto olisi ensin pyrkiä vastaamaan kaikkien yhteiskunnan jäsenten terveydenhoidollisiin perustarpeisiin ja sen jälkeen yhteiskunnan jäsenten useampiin terveydenhoidollisiin tarpeisiin. Vaikka tällä vaihtoehdolla on omat huonot puolensa, toteuttaisi se ihmisten terveydenhoidolliset oikeudet, parantaisi terveydenhoidon tasapuolisuutta ja toisi yhteiskunnallista vakautta sekä edistäisi talouden kasvua, lisäksi se olisi toimintarakenteeltaan helppo. Yhtä kaikki, tämä on ainoa vaihtoehto.

Kun terveydenhoidollisille toimenpiteille asetetaan päämääriä, ne eivät vaikuta pelkästään yhteiskunnalliseen tasa-arvoisuuteen ja yhteiskuntarauhaan, vaan myös mitä suurimmassa määrin taloudelliseen kasvuun. Huonosti toimiva terveydenhoitojärjestelmä vaikuttaa yhteiskuntarauhaan ja yhteiskunnalliseen kehitykseen sekä rajoittaa varmasti myös taloudellista kasvua. Kiinan kokemukset viime vuosilta todistavat ongelman vakavuuden. Hyvin toimiva terveydenhoidon järjestelmä sitä vastoin edistää talouden kasvua. Esimerkiksi, mikäli Kiina pystyisi rakentamaan kattavan terveyden sosiaaliturvajärjestelmän, joka turvaisi mahdollisimman pian tavallisten ihmisten perusterveydenhuollon, monia hyviä tuloksia saavutettaisiin. Yhtenä tuloksena olisi yhteiskunnallisen tasa-arvon, yhteiskuntarauhan ja yhteiskunnallisen ilmapiirin parantuminen, mitkä kaikki edistäisivät talouden kasvua. Toisena tuloksena olisi sairauksista seuraavan rasituksen ja taloudellisten tappioiden väheneminen perusterveyden tehokkaan puolustamisen tuloksena. Jopa väestön laadullinen paraneminen ja valtion kilpailukyvyn vahvistuminen olisi seurauksena. Kolmas seuraus olisi odotettavissa olevan elinajan piteneminen, kulutuskasvun kiihtyminen ja makrotason talouskasvun kiihtyminen.

2. Terveystoimenpiteiden painopisteitten ja menetelmien määrittely

Koska terveydenhoidon resurssien ja rajoittamattomien terveystarpeiden välillä vallitsee ristiriita, on ratkaistava perustavaa laatua oleva kysymys: terveystoimenpiteiden painopisteiden ja menetelmien järkevä määrittely. Kysymyksen ratkaisu ei pelkästään vaikuta suoraan terveystoimenpiteiden tehokkuuteen, vaan myös yhteiskunnalliseen tasa-arvoon. Ainoa mahdollinen päämäärä on saavuttaa mahdollisimman hyvät tulokset käytettävissä olevilla terveydenhoidollisilla panostuksilla. Määrittely tulee tehdä vertaamalla erilaisten terveydenhoidollisten toimenpiteiden päämääriä, keinoja, kuluja ja terveydellistä vaikutusta.

Puuttuminen erilaisiin terveysketjuihin tuottaa suuria tai hyvin suuria eroja kuluissa tai tehokkuudessa riippuen hoidettavasta sairaudesta, eri väestöryhmien kärsimästä samasta taudista tai eri hoitomenetelmillä hoidettavasta samasta taudista. Koska Kiinan terveydenhoidolliset resurssit ovat hyvin rajalliset, on Kiinan korostettava terveydenhoidollisten toimenpiteiden painotusta, keinoja ja kustannustehokkuutta. Ensinnä, on korostettava kansanterveyspalveluita. Toiseksi, on keskitettävä terveydenhoidon resurssit perustason kliiniseen palveluun, jossa matalilla kuluilla saavutetaan hyvä tehokkuus sairauksien hoidossa. Kolmanneksi, sellaista kliinistä palvelua, jolla pyrittäisiin suurten kulujen kautta parempaan hoitotehokkuuteen muilla kuin nykyisin käytössä olevan teknologian avulla, ei puolleta tässä kehitysvaiheessa. Neljänneksi, luovutaan täysin hyvin huonosti kustannustehokkaista kliinisistä terveyspalveluista. Viidenneksi, painotetaan soveltuvan teknologian käyttämistä.

Monet ajattelevat, että terveydenhoitojärjestelmän ja erityisesti terveydenhoidon sosiaaliturvajärjestelmän kehittämisessä painopisteen pitäisi olla vakavissa sairauksissa. Nämä näkemykset heijastuvat sekä kaupunkien terveydenhoitojärjestelmän että maaseudun uuden osuuskunnallisen terveydenhoitojärjestelmän rakenteessa. Toiset uskovat, että vakavien sairauksien hoitokulut tulisi kattaa terveydenhoidon sosiaaliturvajärjestelmän kautta ja vähäisempien sairauksien kulut, niiden pienten kustannusten vuoksi, potilaiden tai heidän omaistensa varoista. Ajatus tuntuu järkeenkäyvältä, mutta ei ole toteuttamiskelpoinen. Mikäli se olisi mahdollinen, tarkoittaisi se, että kaikkien yhteiskuntaryhmien kaikki terveydenhoidolliset tarpeet olisi mahdollista tyydyttää julkisten ja henkilökohtaisten rahastojen avulla, mikä on selvästi ristiriidassa Kiinan todellisten olosuhteiden kanssa. Mikäli terveydenhoidon järjestelmä suunniteltaisiin tältä perustalta, johtaisi se siihen, että vakavien sairauksien hoidon tarpeet joidenkin yhteiskunnan jäsenten osalta pystyttäisiin tyydyttämään, mutta samalla uhrattaisiin suurten ihmismäärien perustavanlaatuiset terveydenhoidolliset tarpeet. Terveydenhoidon järjestelmää ei voida rakentaa epätasa-arvoiseksi. Lisäksi terveydenhoidon teoria ja käytäntö ovat opettaneet, että useita, erityisesti vakavia, tauteja vastaan ei voida toimia luonnon lakien vastaisesti, ja että vakavien sairauksien hoitaminen ja kurissa pitäminen aiheuttavat suuria kuluja ja tuottavat huonon tehokkuuden. Mikäli hoitoturvan kohteeksi asetetaan vakavat sairaudet, ei saavuteta tehokkuutta.

Mikäli terveydenhoidon toimenpiteiden painopiste asetetaan kansanterveyteen, tavallisten ja usein esiintyvien sairauksien hoitoon ja hallitsemiseen, tehdään oikea valinta. On kuitenkin painotettava erinäisiä ongelmia. Ensinnä, kysymys on valtion vastuulla olevista valinnoista. Mikäli yhteisön jäsenillä on erityisiä tarpeita ja yksilöillä tai heidän perheillään on käytössään sellaisia rahastoja (esimerkiksi kaupalliset terveysvakuutukset), jotka pystyvät vastaamaan erityistarpeisiin liittyvistä kuluista, niin siinä tapauksessa erityistarpeisiin tulisi pystyä vastaamaan. Toiseksi, tavallisia ja usein esiintyviä sairauksia ei voi erotella pelkästään hoitokulujen mukaan, vaan kulujen sekä tulosten laaja-alaisella huomioon ottamisella. Kolmanneksi, on epähumaania lopettaa vakavien tai parantumattomien sairauksien hoito ja toimenpiteet niiden korkeiden kustannusten ja huonon tehokkuuden vuoksi. Järkevä ratkaisu on jatkaa kustannuksiltaan alhaisia suojelutoimenpiteitä ja vähentää sairaiden kärsimyksiä sekä korostaa kuolevien huolenpitoa ja rakastamista.

Terveydenhoitotoimenpiteiden kohdistamisessa saavutetaan järkiperäisyys sekä suunnittelemalla järjestelmät tehokkaasti että korostamalla järkiperäistä ajattelua koko yhteiskunnassa. Joidenkin tautien ilmentyminen ja kehittyminen ovat luonnon lakien mukaista ja ihmisen tahdosta riippumattomia. Vaikka voimavarat eivät olisi rajallisia, olisi epärationaalista ryhtyä vastustamaan luonnonlakeja suurilla taloudellisilla panostuksilla.

Vaikka terveydenhoidon voimavarojen ja vaatimusten välillä on Kiinassa vakava ristiriita, ovat sekä kansallisen talouden että terveydenhoidollisten panostusten mahdollisuudet huomattavasti parantuneet verrattuna suunnitelmatalouden kauden aikaan. Mikäli pystymme määrittelemään paremmin terveydenhoitotoimenpiteiden painopisteitä, parantamaan terveydenhoidollisten panostusten tehokkuutta ja saamaan parempia terveydenhoidollisia tuloksia, olisi mahdollista päästä parempiin terveydenhoidon tilaan kuin suunnitelmatalouden aikana.

3. Valtion vastuun vahvistaminen

Terveydenhoitoalan perusluonteen vuoksi ei perusturvan kohteiden määrittely tai terveydenhoidon toimenpiteiden painopistealueiden määrittelykään voi toteutua itsestään markkinavoimien alaisuudessa. Ainoa ratkaisu on vahvistaa valtion toimenpiteitä. Tämä oli myös ratkaiseva tekijä Kiinassa suunnitelmatalouden aikana saavutettujen hyvien terveydenhoitoalan tulosten toteutumisessa. Valtion vastuun tulisi näkyä ennen kaikkea kahdessa asiakokonaisuudessa: toinen on valtion rahastointi- ja jakelutoiminnan vahvistamisessa ja toinen valtion mukaantulo terveyspalvelujärjestelmän rakentamiseen.

Rahastoinnissa on taattava valtion panostukset kansanterveyteen. Kansanterveys on tyypillisesti julkinen hyödyke. Kansanterveyspalvelut ovat valtion perusvelvollisuus, joiden tuottamisesta ei voi kieltäytyä. Huolehtiminen terveydenhoidon panostuksista on keskeisin tapa varmistaa tehokkaasti julkiset terveyspalvelut. Terveydenhoidon panostuksista huolehtimisen jälkeen valtion on vastattava rahastoinnista ja palveluiden jakamisesta terveydenhoidon alalla epätasaisesti jakautuneiden henkilökohtaisen sairastumisriskin ja varallisuuden vuoksi. Vain näiden ehtojen toteutuessa voidaan toteuttaa keskinäinen apu ja vastuun kantaminen. Sen lisäksi tämä on edellytys terveydenhoidollisten toimenpiteiden järkeväksi kohdentamiseksi.

Toinen esiin nostettava kysymys on: miten valtion tulisi toimia perusterveydenhoidon alalla rahastoinnissa ja palveluiden jakamisessa. Kansainväliset kokemukset tarjoavat kahta toimintatapaa. Toisen mukaan kansalaisille tarjotaan terveysturvaa suoraan valtion budjetista. Toisen mukaan tarjotaan kansalaisille terveysturva valtion toteuttaman terveydenhoidon sosiaaliturvan avulla. Kummallakin toimintatavalla on omat hyvät ja huonot puolensa. Terveydenhoidon sosiaaliturva ei tunnu parhaalta ratkaisulta ajateltaessa Kiinan olosuhteita, joissa erityisesti toisen ja kolmannen asteen teollisuudenalat ovat alikehittyneitä ja palkansaajien osuus on matala kaikkien työtätekevien keskuudessa. Sitä vastoin valtion suorat sijoitukset voisivat paremmin edesauttaa terveydenhoidon organisointia ja hallintaa.

Tarttuminen terveydenhoitojärjestelmän rakentamiseen ja kehittämiseen on toinen huomionarvoinen valtion toimenpide. Ensinnäkin, on tärkeää puuttua terveydenhoidon resurssien jakelemiseen, jotta estettäisiin keskittymistä joillekin alueille ja taattaisiin palveluiden saatavuus. Toiseksi, on tärkeää puuttua terveyspalveluiden keskimääräiseen tasoon, jotta alleviivattaisiin kansanterveyden ja perusterveydenhoidon kehitystä, etteivät terveydenhoidon resurssit keskity kuluasteikon yläpäähän. Tämä on perusedellytys järkevien toimenpiteiden painopistealueiden määrittelemiseksi. Kolmanneksi, tärkeitä ovat toimenpiteet terveydenhoidon palvelupäämääriin ja hyvinvoinnin saavuttamiseen. Lisäksi on tärkeä saada terveydenhoidon elimet ja niiden henkilökunta osallistumaan mahdollisimman hyvin painopistealueiden määrittelemiseen. Neljänneksi, on tärkeää puuttua palveluiden laatuun ja hintaan, jotta varmistetaan palveluiden korkealuokkaisuus.

Vielä yksi asia on nostettava esiin: miten parhaiten toteutetaan valtion osallistuminen terveydenhoitojärjestelmän rakentamiseen ja kehittämiseen. On selvää, että mikäli terveydenhoitoelimet ovat pääosin voittoa tuottavia, ei edellä mainittua tehtävää voida saavuttaa. Nykyisin monet suosittelevat joidenkin länsimaiden mukaisten voittoa tuottamattomien elinten mallin käyttämistä. Sekään ei ole erilaisten kulttuuritraditioitten, lakien ja järjestelmän perusteitten takia ole sovellettavissa. Järkevä vaihtoehto on, että suurin osa terveydenhoidon elimistä, erityisesti kansanterveydelliset ja perusterveydenhoidosta huolehtivat, ovat suoraan valtion muodostamia. Ei voida väittää, etteikö valtion suoraan muodostamillakin terveydenhoitoelimillä olisi monia heikkouksia. Ne pystyvät kuitenkin parhaiten panemaan toimeen valtion toivomukset ja pitämään huolen siitä, ettei terveydenhoitojärjestelmä erkane yhteiskunnan hyvinvointitavoitteista.

Huonon tehokkuuden ongelma julkisten elimien toiminnassa on suurimmaksi osaksi voitettavissa uudistamalla henkilöstö- ja jakelujärjestelmiä. Useimmat terveydenhoitoelimet useimmissa kehittyneissä maissa ovat julkisia elimiä. Kiinan kannattaa tutkia miksi näin on.

V. Uudistusten puitteet

1. Rakennetaan täydellinen terveydenhoitojärjestelmä

Kiinan kansantasavallan perustamisen jälkeen terveydenhoitojärjestelmän, ja erityisesti terveydenhoidon sosiaaliturvajärjestelmän rakentaminen, on ollut erilaista maaseudulla ja kaupungeissa, eri omistusmuotojen oloissa sekä valtion työpaikoilla. Tältä pohjalta lähtevä järjestelmän rakentaminen on jäänyt talouden kehityksestä jälkeen. Siksi tulevia uudistuksia tehtäessä on rikottava rajoja maaseudun ja kaupunkien välillä, eri omistusmuotojen välillä sekä rakennettava täydellinen terveydenhuoltojärjestelmä, joka koskee kaikkia kansalaisia. Tällainen järjestelmä tavoittaisi paremmin yhteiskunnallisen tasa-arvon ja takaisi kaikkien kansalaisten perustavat oikeudet terveydenhoitoon sekä estäisi järjestelmän segmentoitumisesta johtuvien omaa etua tavoittelevien ryhmien syntymisen ja siitä aiheutuvat ristiriidat ja konfliktit. Tällaisen järjestelmän luominen poistaisi perinteisen terveydenhoitojärjestelmän aiheuttamat esteet työvoiman saatavuudelle, valtionyritysuudistukselle ja useiden taloudellisten tekijöiden kehittymiseltä. Toinen merkittävä parannus olisi tehokkaampi maanviljelijöiden edun takaaminen yhdistetyllä maaseudun ja kaupunkien terveydenhoitojärjestelmän rakentamisella. Tällainen järjestelmä poistaisi myös itsestään joidenkin sosiaaliryhmien ulkopuolelle jäämisestä johtuvan järjestelmän rapautumisen ongelman.

2. Luokitellaan tarpeet

Jotta terveydenhoidon voimavaroja voidaan järkevästi jaella, on terveydenhoitopalveluiden tarpeet luokiteltava kolmeen eri tasoon: kansanterveys, perussairaanhoidon palvelut ja perussairaanhoidon ulkopuolelle kuuluvat palvelut.

Sellaiset kansanterveyshuoltoon kuuluvat tyypilliset julkiset hyödykkeet, kuten tarttuvien tautien ehkäisy, äitiys- ja lastentautien hoito, työterveyspalvelut, ympäristöterveydenhoito ja terveyskoulutus, tulisi taata kaikille kansalaisille ilmaiseksi valtion taholta. Perussairaanhoidossa yksi vaihtoehto on taata kaikille kansalaisille peruslääkkeiden ja -hoidon turva. Valtion panostuksilla taattaisiin pääosin peruslääkkeet ja -hoidon teknologia, kuten tavallisimpien ja usein esiintyvien tautien hallitseminen, jotta taataan kansalaisten perusterveys. Tämän toteuttamiseksi valtio laatii luettelon lääkkeistä, diagnostointimenetelmistä sekä hoitotoimenpiteistä, joilla voidaan taata väestön perusterveys ja hankkii ne edullisimmalla mahdollisella tavalla sekä tarjoaa näitä palveluita kaikille niitä tarvitseville. Suurimman osan kuluista maksaa valtio budjetistaan, mutta palveluiden käyttäjät maksavat niistä pienen osan. Yksittäisten potilaiden on maksettava osa kuluista, jotta vältyttäisiin tuhlaukselta. Niiltä, joille pienikin kustannus on liikaa, omarahoitusosuutta voidaan alentaa tai kokonaan poistaa.

Niiden sairaanhoitopalveluiden osalta, jotka eivät sisälly perussairaanhoitopakettiin, valtio ei takaa yhdenmukaista turvaa, vaan kansalaisten on vastattava niistä. Henkilökohtaisen riskin alentamiseksi valtio kannustaa ottamaan kaupallisia sairausvakuutuksia ja edistää yhteiskuntaryhmien ”keskinäistä avunantoa”. Yksilöitä kannustetaan ottamaan vapaaehtoisia kaupallisia sairausvakuutuksia. Kaupallisten vakuutusten edistämiseksi valtio voi ottaa käyttöön suosituimmuussäädöksiä, veroalennuksia tai verovapautuksia. Yrityksiä kannustetaan hankkimaan kaupallisia sairausvakuutuksia työntekijöilleen vapaaehtoisuuteen ja riippumattomuuteen perustuvin lisävakuutuksin. Valtio kannustaa myös siihen kykeneviä maaseudun kollektiiveja osallistumaan kaupallisiin sairausvakuutuksiin.

Erilaisten terveydenhoitopalveluiden tasojen rajalinjojen määrittelyn, erityisesti perussairaanhoitoon kuulumisen (sisältäen lääkkeet, diagnostoinnin ja hoitomenetelmät) voi tehdä asiantuntijaelin. Pohjana työlleen asiantuntijaelin käyttää terveydenhoitoalan kokemuksia tavallisten ja usein esiintyvien sairauksien diagnostointi- ja hoitomenetelmistä ottaen huomioon valtion ja yhteiskunnan terveydenhoitoturvan kantokyvyn.

Järjestelmän rakentamisen alussa sairaanhoitopalvelupaketti voi olla sisällöltään suppeampi ja vähitellen kasvaa talouden kasvun ja valtion panostusten mukaan.

3. Rakennetaan tehokas terveyspalvelujärjestelmä

Koska valtion on kannettava täysi vastuunsa kansanterveydestä, on sen palvelut järjestettävä suoraan valtion elinten kautta, jotta niiden toiminta on yhdenmukaista ja koordinoitua. Kiinan olosuhteissa ehdotamme, että kansanterveystyö ja perussairaanhoito, jotka liittyvät läheisesti toisiinsa, järjestetään valtion elimien kautta täydelliseksi järjestelmäksi. Eli luodaan julkinen terveydenhoitojärjestelmä, joka pystyy hoitamaan sekä kansanterveystyön että perussairaanhoidon. Toisaalta tällainen järjestelmä vastaisi terveydenhoidon lakeja ja toisaalta pystyy parhaiten asettamaan ehkäisevän sairaanhoidon etusijalle. Lisäksi näin vältyttäisiin useiden päällekkäisten järjestelmien aiheuttamalta voimavarojen tuhlaamiselta.

Perussairaanhoitoon kuulumattomat terveyspalvelut kuuluvat yksityisen kulutuksen alueelle ainakin kehityksen nykyvaiheessa. Sen vuoksi nämä palvelut tulisi tuottaa markkinoilla eikä valtion toimesta. Tällä alalle tulee kannustaa voittoa tuottavien yritysten toimintaa ja soveltaa sopivassa määrin kilpailua. Terveydenhoitopalveluiden erikoisluonteesta johtuen kaikkia perussairaanhoidon ulkopuolisia palveluita ei tulisi tuottaa voittoa tuottavissa yrityksissä. Siksi on perustettava joitakin julkisia elimiä tuottamaan julkisia hyvinvointipalveluita perussairaanhoidon ulkopuolisille alueille.

Niiden tehtävät olisivat karkeasti ottaen seuraavat kolme: palveluiden hinnoittelun ohjaaminen, teknisten menetelmien valinnan ohjaaminen ja erilaisten valtion tehtävien hoitaminen niihin liittyen, kuten teknologian leviämisen edistäminen ja pelastustoiminta sekä terveydenhoito erityistilanteissa. Julkisten elinten ja voittoa tuottavien yritysten lisäksi meidän tulisi, kansainväliset kokemukset huomioiden, aktiivisesti luoda edellytyksiä voittoa tuottamattomien terveydenhoitoelinten kehittämiseksi voittoa tuottavien yritysten ja julkisten elinten rinnalle hoitamaan perussairaanhoidon ulkopuolisia terveydenhoidon palveluita.

Valtio perustaa julkiset elimet ja niiden perustehtävä on tuottaa julkisia terveyspalveluita, perussairaanhoidon palveluita ja joitakin perussairaanhoidon ulkopuolisia palveluita. Niiden ei tule olla voittoa tavoittelevia, niiden toiminnan sekä tulojen ja menojen tulee olla selvästi toisistaan erotettuja. Valtion tulee taata kansanterveyden ja perussairaanhoidon elinten rahoitus. Julkiset perussairaanhoidon elimet voivat saada voittoa toimiessaan perussairaanhoidon ulkopuolisilla alueilla, mutta ansaitun voiton tulee kulkea valtion budjetin kautta ja tulla käytetyksi terveydenhoitojärjestelmän kehittämiseen. Julkisten perussairaanhoidon elimien henkilökunnan tulee olla valtion virkamiehiä, mutta heidät tulee palkata sopimusteitse ja toimia kannustus- ja sääntelytoimenpiteiden alaisuudessa. Terveydenhoitoelinten tulee toimia valtion yhdenmukaisen suunnittelun mukaan. Kansanterveystyötä tekevien ja julkisten perussairaanhoidon elimien tulee noudattaa julkisen hallinnon elinten hallintotapaa. Julkiset perussairaanhoidon elimet voivat perussairaanhoidon ulkopuolisilla alueilla toimia riippumattomammin turvatessaan valtion perustavoitteita terveydenhoidossa.

Voittoa tuottavat elimet sairaanhoidon alalla voivat toimia aivan tavallisten yritysten tavoin ja kilpailla vapaasti toistensa kanssa. Valtion tulee harjoittaa niiden toiminnan ja hallinnon valvontaa pätevyyden, hinnoittelun ja laadunvalvonnan osalta.

Voittoa tavoittelemattomat sairaanhoidon elimet voivat toimia, kuten voittoa tavoittelemattomat elimet yleensäkin toimivat. Ne eivät pyri voittoon, ja mikäli ne kuitenkin tuottavat voittoa, se käytetään terveydenhoitoalan kehittämiseen. Valtio soveltaa suosituimmuussäädöksiä varojen ja luottojen osalta samalla kun se harjoittaa terveydenhoitoalan yleistä valvontaa ja hallinnointia.

4. Lääkkeiden määrääminen ja jakelu

Järjestelmän rakenteesta on poistettava täysin, perussairaanhoidon osalta, olemassa oleva sattumanvarainen kytkentä sairaaloiden ja lääkeaineiden jakelun väliltä sekä väärä käytäntö tukea sairaaloiden toimintaa lääkkeiden jakelun avulla. Ongelma on perussairaanhoidon ulkopuolisella alueella ja toimenpiteiden kohteena tulee olla voittoa tuottavat sairaanhoidon elimet. Toimenpidekeinot ovat rajoittaa tiukasti sairaaloiden lääkeaineista saamien tulojen osuutta sairaanhoidon palveluiden hinnoittelussa ja panna toimeen sairaaloiden ja lääkeaineiden jakelun erottaminen toisistaan. Tiukan hinta- ja hallinnonsäännöstelyn ja muiden rankaisutoimien avulla vääränlainen käytäntö sairaaloiden toiminnan ja lääkejakelun välillä pitäisi saada suurimmaksi osaksi aisoihin.

5. Rahoitus- ja hallintojärjestelmien paraneminen

Keskushallinnon on määriteltävä toimintapuitteet sekä palvelun sisältö ja taso. Koko maassa on saavutettava kansanterveyden ja terveydenhoidon sosiaaliturvan alueilla karkeasti ottaen yhtenäinen taso. Koska kansanterveys ja perussairaanhoito koskettavat miljoonia perheitä, on paikallishallintoelimien kannettava vastuu toimintojen organisoimisesta. Kiinan nykyisissä olosuhteissa on viisainta määritellä piirikuntatason paikallishallintoelimet päävastuullisiksi terveydenhoidon organisoinnissa.

Jotta terveydenhoidon tasapainoinen kehittyminen taataan, erityisesti kansanterveyden ja perussairaanhoidon alueilla, on keskushallinnon otettava kannettavakseen rahoitusvastuu, minkä se voi järkevällä tavalla jakaa muiden hallintoportaiden kanssa. Seuraavanlaisia keinoja voidaan harkita. Terveydenhoitoalan työntekijöiden palkkauksen, peruslääkkeiden sekä diagnostointi- ja hoitotoimenpiteiden kulujen tulisi olla keskushallinnon kustantamia. Muiden kulujen, kuten perusrakennustöiden, tulisi olla paikallishallinnon vastuulla. Eri alueiden erilaiset taloudelliset mahdollisuudet tulee ratkaista yleisillä tulonsiirroilla.

Taloudellisen ja hallinnollisen kyvyn yhdistämiseksi on käytettävä soveltuvia taloudellisia keinoja. Esimerkiksi, keskushallinnon kulurakennetta on muutettava, jotta terveydenhoidon panostuksia pystytään lisäämään. Keskus- ja paikallishallinnon budjettiosuuksia on säädeltävä niin, että erityisbudjettien avulla voidaan lisätä keskushallinnon osuutta takapajuisten alueiden terveydenhoitokuluista. Pitkällä tähtäyksellä on säädeltävä verotusuudistuksen avulla keskushallinnon, maakuntahallinnon ja piirikuntahallinnon välisiä tulo-osuuksia. Terveydenhoitojärjestelmän piirissä olisi otettava käyttöön erityisverot. Terveydenhoidon kulujen osalta olisi laskettava Kiinan eri alueiden terveydenhoitokulujen taso asukasta kohti suhteutettuna terveydenhoidon tarpeisiin, terveydenhoidon päämääriin ja asukaslukuun. Tämän jälkeen keskushallinto antaisi piirikuntatason elimille varat maakuntabudjettien kautta.

Kansanterveyden ja perussairaanhoidon pysyvyyden takaamiseksi on parannettava hallintoelimien rahoitusjärjestelmiä. Julkisten budjettien terveydenhoitokuluja tulee hallinnoida muista toiminnoista erillään eikä niiden varoja saa käyttää muihin tarkoituksiin. Keskus- ja maakuntahallinnot voisivat perustaa terveysrahastoja yllättävien tilanteiden varalle.

6. Siirtymäkauden järjestelytoimenpiteitä

Ensimmäinen toimenpide on yhteys terveydenhoidon sosiaaliturvan ja päämäärien määrittelyn välillä. Avainkysymys on, miten estetään nykyisin paremmassa asemassa olevien ryhmien etuja huononemasta. Heille voidaan järjestää lisävakuutuksia. Esimerkiksi valtion virkamiehille, ja muille keski-ikäisille ja vanhemmille valtion palveluksessa työskenteleville työntekijöille, joita varten on olemassa terveydenhoitoturva, valtio voisi hankkia kaupallisen lisäsairausvakuutuksen. Yritysten palveluksessa olevien työntekijöiden osalta valtio voisi kannustaa yrityksiä ottamaan vakavien sairauksien varalta kaupallisen sairausvakuutuksen myöntämällä yrityksille suosituimmuuskohtelun verotuksessa.

Toinen kysymys on nykyisen terveydenhoitojärjestelmän uudistaminen luokittain. Nykyistä terveydenhoitojärjestelmää voidaan uudistaa vain ”elvyttämällä pieniä sairaaloita ja vähentämällä suurten sairaaloiden kontrollia”. Kansanterveystyön ja perussairaanhoidon hoitaminen julkisten elinten kautta saadaan aikaan uudistamalla nykyisiä terveydenhoidon elimiä ja perussairaanhoidon elimiä, joiden toiminnassa maaseudun pikkukaupunkien terveyskeskukset ja kaupunkien piirikuntasairaalat ovat toiminnan runkona. Nykyiset suuret, C-tason yläpuolella olevat, erikoissairaalat tulee uudistaa luokittain. Osasta tulisi voittoa tuottavia elimiä, toisista voittoon pyrkimättömiä ja jotkut pysyisivät julkisina eliminä.

7. Soveltuvuusanalyysi ehdotetulle järjestelmälle

Joitakin voi mietityttää ehdotetun uudistussuunnitelman rahoitusmahdollisuuksien riittävyys. Mielestämme rahoitus ei ole ongelma valtion yleisen rahoituskyvyn valossa.

Yksinkertaista logiikkaa käyttävä vertailu osoittaa, että suunnitelmatalouden kaudella, huolimatta alhaisemmasta talouden kehitysasteesta, pystyttiin terveydenhoitojärjestelmällä takaamaan perusterveyssuoja suurimmalle osalle kaupunkien ja maaseudun asukkaista. Uudistusten ja avautumisen politiikan kaudella ovat Kiinan taloudelliset voimavarat kasvaneet 10-kertaisiksi. Niinpä Kiina kykenee rahoittamaan terveydenhoidon sosiaaliturvan kaikille kansalaisilleen.

Makrotason tiedot osoittavat, että Kiina kulutti yli 5 % bruttokansantuotteestaan terveydenhoitokuluihin. Panostus on suhteellisen suuri kehitysmaaksi. Kokonaispanostus on riittävän suuri takaamaan kaikkien kansalaisten perusterveyden. Uudistusten keskeinen ajatus on suorittaa muutoksia rahoituksen sekä voimavarojen käytön ja jakelun aloilla. Uudistuksissa on kyse politiikan määrittelystä ja järjestelmän rakenteen muuttamisesta.

Kuten useat esimerkit todistavat terveydenhoidon voimavaroja ei ole jaettu tasapuolisesti ja joitakin terveydenhoidon resursseja on tuhlattu tai hukattu ja panoksiin suhteutetut tuotot ovat terveydenhoidossa matalalla tasolla. Mikäli puutteet pystytään korjaamaan järjestelmää uudistamalla, on mahdollista taata terveydenhoidon sosiaaliturva kansalaisille jopa aiempaa pienemmillä panostuksilla.

Käännös englannista:
Veli Rosenberg ja Soili Vatanen

Seura on saanut Suomen ulkoasiainministeriöltä kehitysyhteistyön tiedotustukea tämän artikkelin kääntämistä ja julkaisemista varten. Artikkeli ilmestyi hieman lyhenneltynä Kiina sanoin ja kuvin -lehdessä 4/2007.